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中物院职工医疗保险办事指南

作者: 来源:社会事业处  访问: 时间:2018-9-27 [ ] [ 打印 ] [ 关闭 ] [ 收藏 ]


  一、医保卡使用注意事项

  1、医保卡丢失时要及时挂失、补办,可在各定点刷卡的医院、药店挂失,也可拨打电话2481004挂失。补办时本人持有效身份证件到科学城社会保障局办理,如果委托他人办理还需要在单位人事部门开具证明,并出示本人和委托人的身份证原件,方可办理。

  2、医保卡使用保管时请不要弯曲、折叠、刻划,应避开高温、潮湿、磁性物体。

  3、切勿将密码写在磁卡上。如收到以社保局名义要求修改密码,提供个人身份证号码的电话或短信时,请不要上当。

  二、参保人员转诊就医

  

  1、办理转诊流程:参保人员病情严重或医院条件有限需转诊治疗的,应由定点医院科主任或副主任医师开具转诊意见,经该医院医务科签字盖章,到科学城社会保障局审批备案后,方可到定点转诊医院就医,经审核批准转外就诊人员从批准日起10日内就诊有效,转诊单单次使用。

  2、转诊门诊费用报销:转诊发生的门诊治疗费用现金结算后,凭转诊单及医疗费发票、处方、治疗明细清单、检查、化验结果报告单等相关资料(原件),到科学城社会保障局报销。

  3、转诊住院费用报销:转诊发生的住院治疗费用现金结算后,凭转诊单及加盖医院公章的:出院证明、收费发票、费用明细分类和汇总清单等相关资料(原件)到科学城社会保障局报销。

  

  三、参保人员本地发生医疗费用

  

  1、本地购药:参保人员在定点药店购药,可直接卡结算,也可现金结算后凭有效发票到科学城社会保障局报销

  2、本地门诊:参保人员在本地门诊就医,医疗费用可刷卡结算,也可现金结算后凭医疗费发票到科学城社会保障局报销(使用普通门诊和特殊病门诊费用的,需提供处方、治疗明细清单、检查、化验结果报告单等相关资料原件)。

  3、本地住院:参保人员在本地患病需住院治疗,凭定点医院入院证到所属单位医保管理部门开具“科学城参保职工定点医院住院登记卡”后,持入院证、住院登记卡、有效证件和医疗磁卡在医院办理入院手续,出院时在医院直接刷卡结算费用。

  4、本地外伤住院:参保人员因外伤在本地定点医院住院时,由本人和定点医院填写《参保人员外伤住院审批表》、《中物院职工医疗保险意外伤害调查证明》,医院及单位签章后交科学城社会保障局审核,审核通过的参保人员本次费用可在医院刷卡结算。

  

  四、参保人员外出发生医疗费用

  

  1、外出购药:因公出差或长期在绵阳以外地区工作、学习、居住的参保人员,需在外地药店购药时先现金结算,报销时持单位开具的外出证明(注明外出的时间、地点)、有效发票到科学城社会保障局报销。报销限额为个人账户额度。

  2、外出门诊:因公出差或长期在绵阳以外地区工作、学习、居住的参保人员,在当地社保定点医疗机构就诊,发生的门诊医疗费用现金结算,报销时持单位开具的外出证明(注明外出的时间、地点)、有效医疗收费发票、处方、检查、化验结果报告单、治疗明细清单等相关资料(原件)到科学城社会保障局报销。

  3、外出住院:因公出差或长期在绵阳以外地区工作、学习、居住的参保人员,外出期间患急症需要住院治疗的,必须选择当地社保定点的公立医院,住院后立即通知单位医疗保险管理部门,所在单位3日内以书面形式(加盖公章)到科学城社会保障局备案,发生的住院费用现金结算,报销时持加盖医院公章的:出院证明、收费发票、费用明细分类和汇总清单等相关资料(原件)到科学城社会保障局报销。

  4、外出外伤住院:参保人员因外伤在外地住院时,需选择当地社保定点公立医院,入院后及时通知单位医保管理部门,单位于患者住院3日内将其受伤经过、病情等相关材料送单位主管领导签字并加盖公章后,报科学城社会保障局备案,发生的住院费现金结算后,符合医疗保险相关规定的费用,凭加盖医院公章的出院证明、收费发票、费用明细分类和汇总清单等相关资料(原件)到科学城社会保障局报销。

  

  五、特殊病办理审批手续

  特殊病包括:各种癌症、帕金森氏病、肾移植术后抗排斥药物治疗、再生障碍性贫血、慢性白血病。这五种疾病患者凭定点医院(二级以上)的病情诊断证明(原件)、病情诊断报告和本人申请,向本单位社保管理部门申请,单位审核盖章后报科学城社会保障局,由科学城社会保障局组织专家小组审查鉴定后,方可享受特殊病医疗待遇。

  

  

  六、特殊病门诊支付限额、报销比例

    

  经过审批认定的享受特殊病医疗待遇的参保人员,针对特殊病的药品、检查、治疗费用等(符合基本医疗报销范围),可以在各定点医院门诊使用特殊病门诊费用,特殊病门诊费用限额为10万元/年,统筹基金支付90%,个人自付10%。只限于在定点医院门诊使用,药店费用不予支付。

  

  七、“三特”自付比例

  “三特”指:特殊检查、特殊治疗、特殊用药。特殊检查、特殊治疗是四川省基本医疗保险诊疗项目目录中列出的基本医疗保险支付部分费用的检查和治疗项目,特殊用药是《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》所列的乙类药物。

  “三特”费用个人先行自付5%后按相关政策报销。

  

  

  八、普通门诊支付限额、报销比例

  对个人账户当年划入额使用完后的门诊费用(符合基本医疗报销范围),按在职职工70%,退休人员90%的比例报销。最高报销限额为每年1万元。普通门诊费用只限于在定点医院门诊使用,药店费用不予支付。

  

  九、住院起付标准、报销比例

  

  1、住院起付标准:

  

  三级医院

  二级医院

  一级及未定级医院

  年内首次住院

  500

  300

  200

  年内二次及以上住院

  200

  150

  100

  经批准转外地住院的,起付标准按三级医院执行。特殊病患者一年只计算一次起付标准,80岁以上老人不设起付标准。

  

  2、住院报销比例

  

  统筹基金支付段(万元)

  退休人员

  在职职工

  0-10万元

  95%

  90%

  10-30万元

  98%

  98%

  经批准转外地医院住院,报销比例降低10%

  

  十、科学城社保定点零售药店

  

  序号

  零售药店名称

  地址

  1

  绵阳正和祥药业连锁有限公司科学城花园店

  科学城五区

  2

  绵阳正和祥药业连锁有限公司科学城四区店

  科学城四区

  3

  天源堂祥瑞店

  科学城九区

  4

  绵阳正和祥药业连锁有限公司科学城二区店

  科学城五区

  5

  绵阳正和祥药业连锁有限公司科学城七区店

  科学城七区

  6

  绵阳正和祥药业连锁有限公司科学城望江楼店

  科学城八区

  7

  康先久久店

  科学城九区

  8

  康先爱民大药房

  科学城八区

  9

  益寿堂五里堆加盟店

  富临原山

  10

  绵阳正和祥药业连锁有限公司游仙一店

  三医院对面

  11

  游仙区安顺堂尧舜店

  富临原山

  12

  绵阳市复康大药房1

  沃尔玛对面

  13

  祥力康药业徐晓店

  久远花园

  14

  绵阳市太极大药房连锁有限责任公司直营三十六店

  中心医院对面

  15

  绵阳市太极大药房连锁有限责任公司直营十八店

  中医院对面

  16

  安康药业四店

  百盛商场旁边

  17

  绵阳市安康药业七店

  人民商场旁边

  18

  游仙区宏康大药房

  海天名苑旁

  19

  绵阳正和祥药业连锁有限公司江油市纪念碑街店

  江油市上海城

  20

  江油永仁药业德盛堂加盟店

  江油科学城市场对面

  21

  江油市橘井堂大药房

  华丰市场对面

  22

  绵阳正和祥药业连锁有限公司华丰新村店

  江油九O三五区

  23

  绵阳市太极大药房连锁有限责任公司直营七十二店

  江油九O三医院对面

  科学城社会保障局对定点药店实行动态管理,如有变动,以新公布的名单为准。

  

  

  十一、科学城社保定点医院

  

  科学城医院、绵阳市中心医院、绵阳市中医院、绵阳市三医院、绵阳市口腔医院、绵阳市人民医院、绵阳市第四人民医院(四0四医院)、绵阳市肛肠医院、绵阳市万江眼科医院、绵阳市百信医院、绵阳市天诚医院、绵阳市肿瘤医院、绵阳市骨科医院、绵阳市妇幼保健院、江油市903医院、江油市人民医院、成都市第三人民医院、成都市双流区第一人民医院、成都市双流区中医医院、成都市军区机关医院(蓝海医院)。

  各定点医院的下属分院不属于此范围。

  

  

  十二、科学城社保定点转诊医院

  

  四川大学华西医院、四川省肿瘤医院、四川省骨科医院、成都军区总院、成都中医药大学附属医院、四川省人民医院、成都市416医院、武警四川省消防总队医院。

  各定点转诊医院的下属分院不属于定点转诊医院。

  

  

  十三、参保人员违规如何处理

  

  违规行为:参保人员有下列行为之一,属违规行为

  1.将医保卡转借他人使用或使用他人医保卡就医、购药;

  2.使用本人医保卡为他人开药、结算医疗费用或倒卖谋利;

  3.要求定点医疗机构提供与病情无关或超标准、超范围的医疗服务;

  4.串换医疗费用项目名称报销自费药品、医疗项目、服务设施;

  5.使用医保卡购买保健品、医疗器械、日化品及其它非药品;

  6.将医保卡留存定点医疗机构或定点零售药店;

  7.从个人医疗账户中套取现金;

  8.以各种手段弄虚作假骗取医疗保险基金;

  9.有其它违反社保规定的行为。

  违规行为处罚:如出现以上行为,根据国家、院相关文件要求,对责任人视情节轻重作如下处理

      1.批评教育;

  2.追回发生的医疗费用,并处违规金额2-5倍的罚款;

  3.冻结本人医保卡3-12个月,冻结期间发生的医疗费用现金结算,违规金额不予报销;

  4.在全院实名通报批评,必要时对违法者追究法律责任。

  十四、违规事件的监督举报

  科学城社会保障局负责医疗保险违规事件举报受理工作。任何单位和个人都有权对科学城职工医疗保险定点医院、定点零售药店、参保人员违反医疗保险政策,损害参保人员利益以及侵占医疗保险基金的违规行为进行举报。经调查核实后,科学城社会保障局根据《科学城职工医疗保险违规事件举报奖励暂行办法向举报人进行奖励。

  举报来信地址:绵阳市919信箱950分箱(信封上注明:举报),邮编:621900,举报联系电话:2481007,邮箱:kxcsbjh@163.com

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